Отговорност за един здрав свят

Как да използваме технологиите за диагностика правилно и в полза на здравето

От д-р Билва Банап и д-р Александра Нидзвецки

Ранното откриване на здравословен проблем е много важно за забавяне развитието на болестта или за нейното елиминиране в начална фаза. През последните десетилетия бяха разработени и се прилагат за диагностика, както и за терапевтична и медицинска грижа различни техники за изображения като рентген, ултразвук, скенери (ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография).

През последните години много доктори и особено рентгенолозите са загрижени от прекомерната употреба на някои диагностични техники, особено тези, които излагат пациентите на радиация. Въпреки че нечестата употреба на рентген или скенер (компютърна томография) няма странични ефекти за пациента, многократното излагане на радиация за кратки периоди може да причини сериозно увреждане на клетките, което да доведе до повишен риск от рак и други болести.

В допълнение, за да илюстрираме някои от притесненията, свързани с излагането на радиация с медицинска цел, представяме начини за защита на телата ни и за минимизиране рисковете от увреждане.

Източници на радиационно облъчване

Нашите тела са изложени на различни видове радиация, която идва от разнообразни източници, като нейонизираща радиация от микровълнови печки, електропроводи или радиосигнали и естествена йонизираща радиация от вещества, съдържащи се в земната кора и космоса. В медицината много технологии за диагностични образи като апаратите за рентгенови снимки и КТ скенерите са проектирани да търсят аномалии в органите на тялото и са на основата на радиацията.

Тези диагностични технологии стават все по-популярни. Използването на КТ в САЩ през последните три десетилетия е нараснало неимоверно от 3 милиона скенера през 80-те до 70 милиона през 2007. Това темпо се е удвоило през последните 5 години. На повече от 4-7 милиона деца се прави КТ и цифрата продължава да нараства с 10% всяка година.

Увеличаване притесненията за здравето заради използването на радиационни диагностики

Противоречието за КТ скенерите като нарастващ източник на радиационно облъчване, което само по себе си увеличава риска от бъдещ рак, привлече вниманието на обществеността през 2007. В публикуваното в списание New England Journal of Medicine проучване, водещият автор д-р Дейвид Бренър подчерта своите притеснения, свързани с нарасналата употреба на КТ скенери при деца и възрастни. Той изтъкна, че само малък процент от скенерите са абсолютно необходими и че около 1/3 могат да бъдат заменени от други подходи или въобще да не бъдат правени. Друго проучване, излязло същата година и финансирано от Националния институт за здраве (NIH) и Националния раков институт (NCI) изчислява, че нарасналото облъчване може да доведе до 29 000 нови случаи на рак в следващите години.

Въпреки растящата популярност на КТ скенерите има много малко наредби за тяхната употреба. В проучване от 2009 на Калифорнийския университет в Сан Франциско (UCSF) изследователите са открили, че има до 13 пъти отклонение в радиационните дози за сходни тестове, проведени с различни машини или настройки, понякога дори в едно и също болнично заведение. През 2009 голяма болница беше разследвана от FDA за прекомерно облъчване на повече от 200 пациента поради неправилни настройки при сканиране на мозъка. Подобни проблеми са открити и в други медицински центрове в САЩ.

Защо се правят толкова много КТ скенери?

Една от причините за нарасналата употреба на КТ скенерите е, че те са неинвазивен, бърз и безболезнен метод за идентифициране аномалиите в тъканите и развиващите се здравословни проблеми. Много скенери осигуряват 3-D изображения с висока резолюция, което прави по-лесно виждането на детайлите на вътрешните органи, кръвоносните съдове, костите и туморите. Също така, тъй като скенера може да бъде направен в рамките на секунди, изображенията се получават по-лесно в сравнение с рентгена, ултразвука и ядрено-магнитния резонанс, където пациента трябва да остане неподвижен дълго време.

Популярността на скенерите също е свързана с факта, че много лекари използват различни видове изследвания като защита срещу искове за лекарска небрежност. Някои лекари, когато не са сигурни кой е най-добрия начин за определен симптом често избират скенера, за да покрият широк обхват от потенциални проблеми. Понякога за апендицит при деца преглед с ултразвук е по-добър и много по-безопасен от скенера. Много често се правят множество скенера с една настройка, за да се получи по-ясна представа за потенциалния проблем.

Цената също играе роля, тъй като осигурителния метод “такса за процедура” възнаграждава лекарите, които правят повече изследвания. Много комерсиални центрове рекламират ежегодни изследвания за сканиране на цялото тяло за ранно откриване на заболяванията. Техните клиенти, понякога наричани „хипохондрици” плащат от джобовете си, за да бъдат облъчени допълнително. Много пациенти изискват тези изследвания само защото техен приятел със сходни симптоми си е направил скенер.

В много случаи прекомерната употреба на радиационните технологии се свързва с липсата на знания за здравните рискове. Според проучване от 2003 около 75% от рентгенолозите и лекарите в спешното отделение значително подценяват радиационните дози от КТ скенерите. Те смятат, че облъчването от скенера е равно или е малко повече от конвенционалния рентген. Всъщност радиацията от едно сканиране може да е равна на приблизително 500 рентгенови снимки на гръдния кош, с много вариации в зависимост от сканираната част на тялото. Например скенер на сърдечната област, който маркира калциеви отлагания има много по-ниска доза радиация (равна на един мамографски скенер) отколкото КТ ангиограма, като последната излага пациента на многократно по-високи дози (равни на 20 мамографски скенера).

Някои стоматолози, особено тези с най-висок процент деца пациенти казват, че имат чувството, че са със завързани очи, ако работят без 3-D КТ скенер. Някои също използват „фактора забавление” при гледането на 3-D изображението на черепа, за да рекламират работата си. Технолозите на скенерите непрекъснато увеличават радиационните дози, за да получат “невероятни” изображения с повече контраст.

Според последните наредби американското Управление за безопасност на транспорта ще сканира всички пътници по летищата с рентген, като по този начин допълнително ще облъчи милиони пасажери. Въпреки, че индивидуалният риск от развиване на рак поради радиация може да не е висок, с милионите сканирания провеждани всяка година кумулативния риск за населението е много по-висок. Това се явява голям проблем за обществото и може да доведе до епидемия от рак.

Кой е застрашен?

Като цяло няма “безопасно” ниво на радиоактивно облъчване. С най-висок риск за развиване на рак, вследствие на радиация са децата, младежите и жените.

Деца и младежи: Децата са 10 пъти по-чувствителни от възрастните към еднакви дози радиация. Въпреки това, на все повече деца се правят КТ скенери, тъй като е удобно за лекарите и родителите. Приблизително 1/3 от децата, на които се правят скенери са на 10 години или са по-малки. Въпреки това настройките на апаратите рядко се променят за сканиране на дете. Има много тревоги за радиоактивните дози при децата:

Според проучване на д-р Бренър от 2007 около 33% от КТ скенерите за излишни. Това означава, че повече от 1.5-2 милиона деца получават много високи дози облъчване, което разрушава здравето им.

Жени: Проучване на изследователя от Калифорнийския университет (UCSF) Р. Смит-Байндмън показва че, 1 от 270 жени на 40 години, на които се прави сърдечна ангиография с КТ скенер за изследване на коронарните кръвоносни съдове ще развие някаква форма на рак, в сравнение с 1 на 600 мъже на същата възраст, на които се прави същата процедура.

Въпреки, че всички органи могат да бъдат поразени от радиоактивно облъчване, гърдите, щитовидната жлеза, костния мозък, храносмилателните и репродуктивните органи са по-чувствителни поради непрекъснатото размножаване на клетките. Има данни, че за сканиране на главата се използват по-високи дози, въпреки това риска от увреждане е по-висок при скенер на коремната област, поради чувствителността на органите.

Ролята на рентгенолога като контролен орган

По сценарий лекарят насочва пациента за скенер при рентгенолог. Специалистът провежда сканирането, подготвя изображенията и предварителните резултати за преглед и подпис от рентгенолог и заведението изпраща сметката. Много рядко се отчитат други аспекти от историята на пациента, симптоми, вероятни диагнози, възраст, височина и тегло или дали има по-добър избор от сканирането.

Нарасналата употреба на КТ скенери не добавя стойност към лечението на пациента, но го поставя (както и бъдещите поколения) на траекторията за рак, сърдечни болести и генетични малформации.

През 2010 на среща на Обществото на рентгенолозите от Северна Америка в кампанията "Изобразявай умно" повече от 700 рентгенолози призоваха за по-малко рентгеново облъчване на техните пациенти. Тази кампания цели образоване на лекарите и пациентите в насока минимално радиоактивно облъчване. Международната комисия за радиоактивна защита вече препоръча използването на принципа ALARA (толкова ниско, колкото е разумно постижимо) за ограничаване на радиоактивните дози. Кампанията Изобразявай умно е базирана на предишната успешна кампания Изобразявай нежно, започнала през 2008. Последната насърчава използването на специално модифицирани дози при работа с деца. Тези две кампании се фокусират върху стандартизацията на протоколи, които намаляват многократните изображения и оптимизацията на радиоактивното облъчване за всеки отделен пациент. В момента използването на тези препоръки остава на доброволен принцип и усилията са все още в начална фаза. Следователно от пациента зависи да поеме контрол над радиоактивното облъчване и оттук над здравето си.

Как пациента може да минимизира радиоактивното облъчване

Най-добрата защита е знанието и доза здравословен скептицизъм. Трябва сам да бъдете адвокат за вас и за вашите деца. Ето няколко стъпки, които можете да предприемете веднага:

  1. Избягвайте повтарящи се изследвания: Водете си собствени точни записки за излагането на рентген и КТ скенер и пазете докладите. За пациентите с предишни посещения в спешни отделения за болки в гърдите, камъни в бъбреците и болки в коремната област е по-вероятно да си правят множество изследвания.
  2. Посещавайте заведения с ангажимент към безопасната радиация. Някои институции спазват акредитираните протоколи на Американския колеж по рентгенология и обучават персонала за съответните апарати. Такава сертификация обаче не е задължителна за собственици на КТ скенери.
  3. Задавайте въпроси:
    • Каква информация ще търси лекаря, когато предлага КТ сканиране?
    • Как тази информация ще подобри диагностицирането / лечението / изхода на болестта?
    • Има ли алтернативи за получаване на същата информация?
       
        Например сърдечната Ултрафаст КТ излага тялото на по-малко радиация отколкото ангиограмата. Ядрено-магнитният резонанс е също толкова ефективен за предоставяне на изображения на черния дроб, панкреаса и бъбреците. Доколкото е възможно родителите могат да предложат използването на ултразвук за деца като заместител на радиоактивните изследвания. Прилагането на принципа ALARA (толкова ниско, колкото е разумно постижимо) се препоръчва и за ултразвуковите изследвания. Дали радиоактивните дози ще бъдат настроени според размера на пациента? Дозите трябва да бъдат много по-ниски за деца и да бъдат настройвани за възрастните според техния Индекс на телесната маса.
    • Може ли обхвата на сканирането да бъде ограничен до определено място?
       
        Намаляване на излагането на многофазови сканирания с контраст (напр. 64 дялови сканирания са популярни при сърдечните заболявания).
    •  
  4. Отчетете финансовите интереси като притежаване на апарат.

Много кардиолози, онколози и някои лекари купуват КТ скенери, за да увеличат приходите си. С неадекватно обучение на персонала за подходящите дози облъчване, се дават по-високи дози, за да се получат по-ясни изображения. Някои щати като Калифорния, Ню Йорк и Илинойс са забранили на лекарите-собственици на скенери сами да назначават изследвания със скенер.

Използване на КТ скенери за скрининг

Използването на радиоактивни изследвания е важно за диагностицирането и мониторинга на високорискови пациенти. Притеснението обаче е по-голямо, когато изследвания се правят на здрави хора с информационна цел.

КТ сканиране на цяло тяло: Хората, загрижени за своето здраве често искат да направят КТ сканиране на цялото тяло с надеждата, че това ще помогне за ранното откриване на болести. Освен допълнителната радиация, на които тези скенери подлагат тялото, друг проблем с такъв скрининг е че, той може да даде съмнителни резултати, които в крайна сметка да се окажат безобидни. Междувременно преди да се стигне до истинските резултати на пациента могат да се направят инвазивни процедури и да се причинят много тревоги.

Мамография: Мамографията помага за откриването и лечението на много случаи на рак на гърдата, но е много важно жените първо да говорят с лекаря си за изискванията и честотата на мамографските изследвания. Радиоактивното облъчване от мамографията може да варира и понякога може да е равно на 75 рентгенови снимки на гърдите. Като се отчетат съотношението риск-полза и стойността, редовните годишни мамографии на жените над 40 може да не са жизненоважни и не са необходими за всяка жена. Сравнително проучване за откриване на рак на гърдата в САЩ и Англия посочва, че въпреки, че нормите за откриване на рак са сходни и в двете страни, фалшивите положителни резултати са били два пъти повече в САЩ. За да се спестят финансовите и психологични притеснения за пациента е важно мамографиите да се оценяват от опитен лекар.

Сканиране на белите дробове: Според предварителните заключения от проучване, финансирано от правителството и представено през ноември 2010, годишните КТ скенери на настоящи и бивши пушачи могат да намалят риска от смърт от рак на белите дробове и други болести. В резултат, без задълбочена оценка от равнопоставени колеги и потвърждение на резултатите от проучването много комерсиални центрове за скрининг вече рекламират КТ скенерите за по-широка употреба, включително и за непушачи. Както и при други сходни изследвания, в допълнение към ненужното облъчване има голяма вероятност за откриване на неверни положителни резултати или злокачествени образувания. Такъв скрининг, последван от “лечение” на болест, която не е съществувала, може да е повече вредно, отколкото полезно.

Много е важно да се диагностицира и предотвратява болестта като се използват подходящите постижения на медицинските технологии. Ползите от радиоактивното облъчване обаче винаги трябва да се претеглят срещу риска от радиоактивното увреждане.

Последствия от радиоактивно увреждане на клетките

Вредният ефект от йонизиращата радиация на клетките може да бъде обобщена както следва:

  1. Йонизиращата радиация може да нанесе вреда по два начина:
    • Директно: Радиацията уврежда клетъчните макромолекули, напр. ДНК и протеините, което води до мутация на ДНК и клетъчна смърт
    • Индиректно: Радиацията си взаимодейства с водните молекули в клетката, като генерира свободни радикали – нестабилния водороден прекис (H2O2), който има токсичен ефект върху клетките и може да увреди клетките или дори да доведе до смърт.
  2. Причинена от радиация канцерогенеза може да се случи по два начина:
    • Иницииращ ефект: Радиацията може да причини генетична мутация, която може да превърне нормални, бързо растящи клетки в предракови клетки, което да доведе до рак. Децата и младежите са по-податливи на този ефект.
    • Промотиращ ефект: Този ефект може да е по-активен при възрастни, които вече имат ракови клетки. Външната радиация предполага бърз растеж и развитие на тези клетки.

Как да защитим клетките от неизбежно радиоактивно облъчване

Включете в дневното си меню балансирани хранителни добавки и ги увеличете преди КТ сканиране. За хранителните добавки, особено антиоксидантите като витамин C, A и E, екстракт от зелен чай, кверцетин и други има данни, че предотвратяват образуването на свободни радикали и намаляват токсичността на вече формираните свободни радикали, като по този начин се избягва увреждането на клетките по много начини.

Витамин C, A и E - В допълнение към другите защитни ефекти, витамин C е най-важен за защита от генетичното увреждане на хромозомите. Той също защитава клетките в костния мозък и действа в хармония с антиоксидантите като витамин A и E, за да предотврати причиняване на смърт на здравите клетки и причиняване на смърт (апоптоза) на вече увредените клетки.

Фитонутриенти:

Други нутриенти:

Въпреки че много от тези изследвания са проведени в лаборатории, вече се препоръчва пилотите, летателния екипаж и астронавтите да приемат високи дози антиоксидантни нутриенти. За съжаление поради липса на познания лекарите не препоръчват същото на совите пациенти.

С мъглявите указания за това кой трябва и кой не трябва да се подлага на КТ изследвания, какви да са точните индикации и честота, нашите познания и открита дискусия с лекаря са ключа към минимизиране на здравните рискове от тези диагностични изследвания. Също така е много важно да се осигури оптимален ежедневен прием на антиоксиданти и да се увеличи дозата при нужда.

Използвана литература:

  1. Brenner D, Hall E. Computed Tomography: An Increasing Source of Radiation Exposure. New England Journal of Medicine 2007; 357:2277-84
  2. Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, Berrington de González A, Miglioretti DL. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med. 2009 Dec 14;169(22):2078-86.
  3. Smith-Bindman R, Chu PW, Miglioretti DL, Sickles EA, Blanks R, Ballard-Barbash R, Bobo JK, Lee NC, Wallis MG, Patnick J, Kerlikowske K. Comparison of screening mammography in the United States and the United Kingdom. JAMA. 2003 Oct 22;290(16):2129-37.
  4. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Clapp JD, Clingan KL, Gareen IF, Lynch DA, Marcus PM, Pinsky PF. Baseline characteristics of participants in the randomized national lung screening trial. J Natl Cancer Inst. 2010 Dec 1;102(23):1771-9. Epub 2010 Nov 22.
  5. Yong LC, Petersen MR, Sigurdson AJ, Sampson LA, Ward EM. High dietary antioxidant intakes are associated with decreased chromosome translocation frequency in airline pilots. Am J Clin Nutr. 2009 Nov;90(5):1402-10. Epub 2009 Sep 30.
  6. Shuryak I, Sachs RK, Brenner DJ. Cancer risks after radiation exposure in middle age. J Natl Cancer Inst. 2010 Nov 3;102(21):1628-36. Epub 2010 Oct 25.
  7. Brenner DJ. Slowing the increase in the population dose resulting from CT scans. Radiat Res. 2010 Dec;174(6):809-15. Epub 2010 Aug 23.
  8. Brenner DJ. Should we be concerned about the rapid increase in CT usage? Rev Environ Health. 2010 Jan-Mar;25(1):63-8.
  9. Okunieff P, Xu J, Hu D, Liu W, Zhang L, Morrow G, Pentland A, Ryan JL, Ding I. Curcumin protects against radiation-induced acute and chronic cutaneous toxicity in mice and decreases mRNA expression of inflammatory and fibrogenic cytokines. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Jul 1;65(3):890-8.
  10. Velioğlu-Oğünç A, Sehirli O, Toklu HZ, Ozyurt H, Mayadağli A, Ekşioğlu-Demiralp E, Erzik C, Cetinel S, Yeğen BC, Sener G. Resveratrol protects against irradiation-induced hepatic and ileal damage via its anti-oxidative activity. Free Radic Res. 2009;43(11):1060-71.
  11. Tobi SE, Gilbert M, Paul N, McMillan TJ. The green tea polyphenol, epigallocatechin-3-gallate, protects against the oxidative cellular and genotoxic damage of UVA radiation. Int J Cancer. 2002 Dec 10;102(5):439-44.

Инструменти: